重视容错管理 强化安全生产韧性

　　事故的发生，很多时候是人的行为不当所致。人是安全管理中最复杂的要素之一，更是安全管理的难点所在。在安全生产上，我们要建立容错管理的理念，并重视容错管理。

　　简单讲，安全带是防止高空坠落的容错措施;安全阀、易熔塞等是防止承压设备爆炸的容错措施。容错管理是修正，目的是减少错误带来的不良后果，增加安全生产的韧性。从容错管理的角度出发，我们要在作业前想到最可能发生的事故是什么，当最坏的情况发生时，什么能保证安全，再强化风险理论与实践，做好安全工作。

　　下面，笔者就容错管理谈几点认识。

　　首先要强化安全意识，让安全留有余量。意识决定行为。人的思想是极其复杂的，有时候难免会出现懒惰、随意、盲从等状态，对安全产生不良影响。有些违章行为并非员工主观意愿，可能是身体不适、情感失衡、能力不足所致。开错阀门、漏检、监盘不认真等偶有发生，酿成小概率事故、事件。

　　一方面要从意识上做到减错，深化安全培训。强化安全意识，一是要从典型事故、事件剖析中吸取教训，通过树立正面典型、惩罚负面典型进一步强化安全意识。二是让员工上岗前集中学习朗读安全警句标语、岗位安全提示、装置风险公告等，在意识上先进入岗位;强化交接班仪式，通过神情观察、过安全门等活动，让员工集中精力，做到上岗精心操作。三是操作中倡导操作前思考30秒等，让员工减少误操作。

　　另一方面要在员工易错点上做文章。举例来说，当前绝大多数企业的员工进入厂区必须戴安全帽，这已成为安全文化的标志，也是容错管理的体现。假如遇到高空落物，下面的人如果带着安全帽，就会减少“高空坠物”这一错误带来的不良后果。故容错管理的核心就在减错、补错，让安全留有余量。

　　其次要强化设备工艺及流程减错容错管控。重点把握以下几个环节。

　　一是要加强泄压管控。相对于压力容器，安全阀、防爆膜、易熔塞等泄压设施就是容错措施，应时刻处于完好在用状态;双安全阀设置、安全阀与防爆膜组合更是强化容错管理的必要措施。安全阀、爆破片等安全附件未正常投用将被判为重大隐患。

　　二是要加强工艺偏离管控。工艺设备的报警是在容错中止错的重要环节。涉及重点监管危险化工工艺的装置自动化控制系统、紧急停车系统都属于容错管控，未投入使用的就要判定为重大隐患。

　　三是要强化泄漏管理。可燃易燃、有毒气体蒸汽泄漏报警是警示设备异常出现泄漏、溢出的关键，应急联锁响应及时消除异常是防止事故扩大的关键。高高报警、低低报警、联锁、切断、释放等系统性处置，是容错的最后屏障，更应该引起专业安全的高度重视。

　　四是增加安全屏障管理。涉及“两重点一重大”的生产装置、储存设施外部安全防护距离不符合国家标准要求的被判为重大隐患，其目的就是用间距实现降低爆炸影响，是容错管理的重点把控。

　　再次要从事故中吸取容错管理不到位教训。反思河北盛华化工“11·28”重大爆燃事故，企业缺乏对安全生产的严格管理，氯乙烯气柜失修、卡顿、报警失效、员工不认真监盘，从气柜水封失效、泄漏到爆燃发生事故，企业已经没有了容错能力，安全管理失去韧性。

　　反思英国BP公司2005年得克萨斯州炼油厂异构化装置“3·23”爆炸事故，员工误操作导致分馏塔超温、超液位、超压，员工监盘不认真，报警、联锁、切断保护层严重缺失，生产过程缺乏容错能力引发惨痛事故。

　　总而言之，安全生产要正视错误，强化容错管理，让安全生产韧性有余。